anesthesiology


Mati otak
Juli 4, 2012, 5:56 am
Filed under: * Anestesi Lanjutan, Otak

Otak orang dewasa yang beratnya 2% dari berat badan,dilayani sirkulasi darah 15% dari kardiak output dan membutuhkan oksigen 20% dari konsumsi oksigen seluruh tubuh atau lebih kurang 3,3 ml O2 /100 gram otak menit yang dikenal dengan istilah laju metabolik otak untuk O2(CMRO2) dimana (55-60)% nya digunakan untuk mempertahankan intergritas seratus milyard neuron otak berupa homeostasis,mempertahankan perbedaan ion,stablitas membran,

aktifitas mitokondria dan pengeluaran CO2,sementara (40-45)% nya digunakan untuk fungsi neuron berupa pembentukan dan penghantaran impuls. Tergantung pada aliran darah otak(CBF),oksigen dan glukose.

Sumber energi otak sebagian besar diperoleh dari glukose sedangkan sumber yang lain ialah hidroksi butirat dan aceto asetat.Ketidak mampuan perfusi otak karena penurunan CBF dibawah kritis untuk memenuhi pasokan oksigen dan nutrien yang diperlukan untuk pemeliharaan intregritas metabolisme dan fungsi neuron yang merupakan dasar kerusakan otak yang dikenal dengan iskemia cerebri dengan konsekwensi mulai dari transsient ischemic attack( TIA) sampai terjadi mati otak.
Penurunan CMRO2 sampai 2,0 cc/100 gram otak/menit  berakibat koma sedangkan penurunan CMRO2 sampai dibawah sepertiga normal bisa menyebabkan brain stem death (mati batang otak).

Yang termasuk batang otak adalah medulla oblongata,pons,thalamus,hipothalamus,retikular aktivating system,basal ganglia,limbik system tetapi yang utama adalah medulla oblongata dan pons dimana terletak pusat

pernafasan dan sirkulasi, kesadaran dan nukeus syaraf kranial.

MATI BATANG OTAK (MBO):

Yang dimaksud mati dewasa ini adalah mati batang otak walaupun jantung masih berdenyut dan respirasi dengan ventilator masih dipertahankan.
Dahulu definisi kematian adalah apnoe(henti nafas) dan circulatory arrest(henti sirkulasi) dimana aktivitas cerebral terhenti sebentar (reversible) masih mungkin dilakukan cardiopulmonary dan brain resusitasi kemungkinan fungsi otak kembali normal, kematian seperti ini disebut Clinical death(mati klinis).

Bila mati klinis berlanjut tanpa resusitasi akan terjadi nekrosis seluruh jaringan tubuh dimulai dari otak, disebut biological death (mati biologis).

Sedangkan sosial death (mati sosial) (persistent vegetative state)(sindroma apalika) menggambarkan kerusakan otak yang irreversible dimana pasien tetap tak sadar /tidak responsif tetapi mempunyai EEG yang masih aktif dan beberapa reflek masih utuh.

Cerebral death(mati cerebral) dimana cerebrum mengalami nekrosis terutama neocortical.
Brain death (total brain death)(mati otak total) adalah mati cerebral dengan nekrosis sisa otak lainnya (cerebellum,midbrain dan brain stem).(otak kecil,otak tengah dan batang otak).

Harus dibedakan brain death dengan severe neurological dysfunction dimana masih ada menetap sedikit aktifitas otak,biasanya kita bagi dua golongan:

1.Locked in Syndrome (paralytic akinesia)(cerebrospinal 
   dysconection)

Dalam keadaan ini : Mental awareness(+).

Cranial nerve dysfunction (+)

Voluntary muscle movement (-)

umpama : lesi medulla-pontine.

2.Apalic syndrome :

Depressi awareness yang dalam depressi EEG sampai
isoelektrik.
Fungsi brainstem masih berlangsung atau bisa
ditimbulkan.

Untuk itu baik fungsi cortical maupun brainstem harus diteliti dengan kriteria yang ditetapkan dalam menentukan brain death.

Yaitu yang ditetapkan oleh Presbyterian University Hospital Pittsburg.

Kriteria untuk menentukan diagnosis MBO (mati batang otak).
Pasien yang diobservasi harus di rumah sakit,dengan dua kali pemeriksaan.
Klinik dimana jarak (interval) kedua pemeriksaan tidak kurang dari dua jam dilakukan oleh minimal 2 ahli yang mendapat kompetensi (neurologist,neuro surgeon atau intensivist) bersama atau terpisah.

A. Koma dengan sebab yang ditetapkan,dan tidak adanya
induced hipotermia dan obat-obat yang bersifat
depressant.
Jika ada indikasi pemeriksaan ethanol darah,dan
toksikologi harus dilakukan dan temperatur tubuh juga
dicatat.

B. Tidak dijumpai gerakan otot spontan,tanda-tanda sikap
abnormal (decerebrasi&decorticasi) atau menggigil
dalam keadaan tanpa muscle relaxant (pelemas otot)
atau obat sedatif.

C. Cranial reflexes & responses:(minimal lima reflex
negatif).
1. Tak ada respons reflex cahaya pupil ini disamarkan oleh
obat antikolenergik.

2. Tak ada cornea reflex.

3. Tak ada respons terhadap stimulus sakit yang hebat
seperti tekanan pada supra orbital.

4. Tak ada respons terhadap stimulus jalan nafas bagian
atas dan bawah umpama pharyngeal atau penghisapan
endotracheal.

5. Tak ada respons okular bila telinga diirigasi dengn 50 cc
air es (tak ada gerakan mata)(reflexoculovestibular).
Hal ini bisa disamarkan oleh obat ototoksik,penekan
vestibular.

6. Tak ada gerakan bola mata bila kepala diputar(reflex
oculocephalic).

D. Tak ada gerakan nafas spontan selama tiga menit
bilaventilator dilepas dan PaCO2 > 50 Torr pada akhir
test apnoe dalam hal ini tanpa pelemas otot, tak
dilakukan bila ICP tinggi.
Jika pada riwayat penyakit pasien mempunyai keter
gantungan pada stimulus hipoksia untuk pernafasan
umpama pada penderita COPD (Chronic Obstructive
Pulmonary Diseases) maka PaO2 pada akhir test harus <
50 Torr. Jadi dicatat PaO2 dan PaCO2 pada akhir test
apnoe.

Test apnoe  :

a. Pre oksigenasi selama 10 menit dengan O2 100% untuk
mencegah hipoksia.

b.Beri CO2 5% dalam 95% selama 5 menit berikutnya untuk
menjamin PaCO2 awal 40 torr.

c.Ventilator dilepas, insuflasi O2 6L/menit via kateter
lewat karina selama sepuluh menit,untuk mencegah
hipoksia, agar tak terjadi kerusakan organ.

Test ini diulang dengan selang waktu 25- 40 menit, untuk
mencegah kesalahan pengamatan.

E.Gambaran EEG yang isoelektris:

Dengan minimal tehnik pencatatan yang telah ditetapkan
bisa terjadi atas pengaruh sedatif encepfalitis,trauma
otak atau anoksia atau hipotermia yang dalam.

F. Kegagalan menaikkan heart rate (kecepatan denyut
jantung) dengan pemberian 1-2 miligram Sulfas atropin
intra vena setelah lima menit atau kenaikan tak lebih
5x/menit.

Penetapan diagmosis MBO perlu untuk menentukan sikap kita dalam mempertahankan atau mengakhiri tindakan resusitasi gawat darurat.

Bila diagnose MBO sudah pasti maka pasien dinyatakan meninggal dengan sertifikat kematian. Walau jantung masih berdenyut, tidak diperlukan persetujuan keluarga untuk membuat sertifikasi kematian.
Tetapi bila pasien telah menyatakan dirinya sebagai donor organ sebelum kematiannya maka setelah onset braindeath resusitasi terus dilakukan sampai organ tubuh pasien dikeluarkan untuk mempertahankan keawetan organ, tetapi kontra indikasi bila dijumpai beberapa keadaan tertentu, dibahas dalam management resusitasi untuk transplantasi organ.

Setelah MBO cardiac death (mati jantung) sekunder biasanya terjadi setelah 72 jam sejak MBO tetapi kadang kadang walau jarang bisa sampai satu bulan. Ini karena merupakan efektor autonom yang bekerja tanpa pengaruh syaraf pusat dalam waktu terbatas.

Sikap kita ventilator dihentikan biarkan saja sampai circulasi berhenti sendiri.

Mati jantung adalah henti jantung yang irreversible dimana EKG isoelektris selama minimal 30 menit, (intractable electric asystole) walaupun terapi CPR telah optimal.
Tidak ada pulsasi tetapi ada EKG complex (mechanical asystole tanpa electric asistole) bukanlah tanda irreversibelity cardiac.
Selama aktifitas EKG berlangsung kita harus bersikap bahwa masih ada waktu untuk memulihkan circulasi spontan.
Sebenarnya aktifitas EKG bisa berlangsung setelah beberapa menit terjadi henti jantung tanpa resusitasi atau berjam-jam selama CPR dilakukan.

Selama CPR dengan dada tertutup tanpa monitoring EKG tak bisa dibuktikan adanya henti jantung yang irreversible oleh karena ventrikel fibrilasi mungkin ada dan ventrikel fibrilasi selalu mungkin reversible. Ada beberapa kasus ventrikel fibrilasi setelah CPR berjam-jam disertai defibrilasi pulih kembali kesadarannya.

Bila telah dilakukan CPR ditemukan sirkulasi spontan,reaksi pupil positif respirasi spontan, gerakan spontan ini menunjukkan adanya oksigenasi serebral.

Bila pupil tetap dilatasi tanpa reaksi,tanpa respirasi spontan selama 1-2 jam,walaupun sirkulasi spontan sudah dicapai, ini menunjukkan kerusakan otak yang hebat walaupun tidak selalu disertai mati batang otak.

Perlu diketahui pupil dilatasi /fixed bisa dijumpai diluar mati otak yaitu kontussio serebri,perdarahan intra kranial,pemberian katekolamin waktu resusitasi atau overdosis obat-obat hipnotik.
Secara kasar pasien yang sadar dalam waktu sepuluh menit sesudah sirkulasi spontan akan pulih kembali dengan fungsi otak yang normal,tetapi setelah 6-12 jam sejak sirkulasi spontan dilakukan penekanan yang kuat pada sudut mandibula, tanpa respons nyeri, tanpa Doll eyes,biasanya pasien akan menderita kerusakan otak yang permanent
(Bates).

Bila fasilitas EEG,monitor gas darah tak ada maka angiografi karotid yang menunjukkan tidak ada flow intrakranial alternatif yang dapat diterima sebagai bukti adanya MBO.

Pada tahun 1988 IDI mengeluarkan pernyataan berkaitan kapan seorang dinyatakan mati.

a.Bila pernafasan spontan dan jantung telah pasti
berhenti,setelah dilakukan CPR optimal.

b. Bila telah dipastikan terjadi MBO, tetapi pada CPR
darurat dimana tidak mungkin menentukan MBO maka
seorang dapat dinyatakan mati bila :

1. Ditemukan tanda-tanda mati jantung.

2. Setelah dimulai CPR pasien tetap tidak sadar, tidak
muncul nafas spontan, reflex muntah negatif serta pupil
tetap dilatasi,selama lebih 30 menit kecuali pasien
hipotermik atau dibawah pengaruh barbiturat atau
anestesi umum.

Check list untuk diagnose klinis dari brain death menurut Medical Center of Pittsburgh University dalam menerbitkan sertifikasi kematian :
I.Tidak adanya cofounding factors:

A.Tekanan darah sistolik > 90 mmHg tanpa vaso pressor dan
perfusi perifer adekuat.

B. Suhu tubuh > 32 derajat C dibawah 32 C EEG bisa
isoelektris.

C. Tanpa obat mendepressi CNS
(anestetik,narkotik,sedatif,alkohol).

Kadar sedatif tidak > subterapetik, kadar alkohol tak >=
100 mg%. Bila curiga lakukan test toksikologi.
Tak menggunakan pelemas otot, bisa membuat apnoe
atau gerakan(-).

D.Tidak ada uremia,meningo ensefalopati,hepato
ensefalopati atau metaboilik ensefalopati bila ada harus
diambil EEG untuk menentukan brain death.

II. Absen fungsi serebral dan batang otak
A. Tak ada reflex batang otak termasuk test apnoe.

B. Tak ada responsivity dan reseptivity dari serebral.

1.Tak respons terhadap stimulus nyeri (penekanan supra
orbital).

2.Tak ada gerakan otot spontan, deserebrate rigidity atau
decorticasi atau kejang.

3.Tak ada reflex cahaya pupil(fixed)(paling penting)
(takperlu dilatasi atau equal)
4.Tak ada reflex kornea (kelemahan facial sebelumnya
bisa bikin reflex kornea negatif).

5 Tidak ada reflek batuk dan menelan (tak respons
terhadap stimulus jalan nafas atas dan bawah) dengan
menyedot faring atau trakea, via pipa trakeal.( test
n.vagus dan glossopharyngeal).

6Tak ada reflex okulosefalik dengan memutar kepala arah
kesisi kontralateral tidak ada gerakan bola mata, tak
boleh dilakukan pada fractur cervical.

7. Tak ada reflex okulo vestibular (meninggikan kepala 30
derajat, lakukan irigasi 50 cc air es kedalam saluran
telinga luar tidak ada gerakan bola mata boneka.(test
labirinth)

8. Tidak ada peningkatan denyut jantung kalaupun ada tak
lebih dari lima kali permenit sesudah 5 menit diberikan
0,04 mg/kg atropin iv.
Sebagai tes fungsi n vagus dimana atropin sebagai
vagolitik.

Dicatat denyut jantung sebelum dan sesudah test
atropin.

9. Apnoe pada saat PaCO2 > 60 mmHg merupakan stimulus
paling kuat untuk merangsang pusat nafas minimal 30
detik.
Dicatat PaCO2 dan PaO2 pada akhir test apnoe.

III .Test untuk mengkonfirmasi diagnose brain death (confirmatory test) evaluasi fungsi neuron atau sirkulasi darah intra kranial.

A.EEG adanya elektro serebral silence, lebih dari 30 menit.
Test ini dilakukan bila ada encefalopati, penyebab koma
tidak tahu atau global iskemia sudah berlangsung 24 jam
atau paling sedikit satu pemeriksaan tidak dilakukan atau
test apnoe tidak bisa dilakukan takut terjadi henti
jantung.

B.Cerebral arteriografi (4 pembuluh darah serebral) tidak
dijumpai sirkulasi darah intrakranial, test ini dilakukan
kalau pasien hipotermia berat,mendapat  CNS depressant,
alkohol atau pelemas otot.

IV.Komentar :

Semua hasil pemeriksaan telah memenuhi kriteria MBO
walaupun jantung masih berdenyut.

Sertifikasi kematian :

Setelah mempertimbangkan hal-hal diatas dengan ini kami menyatakan kematian atas nama,jenis kelamin,umur,dan alamat,tanggal dan jam meninggal,ditanda tangani oleh dua orang dokter.

Langkah selanjutnya memberi tahu keluarganya akan dihentikan bantuan hidup yang ujungnya sia-sia bukan berarti membiarkan mati.

Bila keluarga sudah menerima tentang kematian otak maka ventilator,monitor dan infus di stop,dilakukan oleh petugas yang merawat, biarkan sampai jantung berhenti sendiri.
Bila akan dilakukan transplantasi organ minta persetujuan tertulis dari keluarga.
Bila setuju maka teruskan bantuan utama untuk mencegah injury organ.

Kontroversi MBO:

Ada bukti-bukti menunjukkan residual neuron function yang bisa bertahan walaupun telah dinyatakan semua kriteria telah dipenuhi untuk diagnose MBO.

Termasuk berlanjutnya produksi hormon hipofise/hipotalamus dan bertahannya suhu tubuh tetap normal walaupun pada angiografi 4 pembuluh darah serebral tidak ada tanda-tanda sirkulasi intrakranial.

Masih ada spontanous depolarisation bisa ditest dengan menempatkan elektrode lebih dalam meskipun EEG cortex isoelectric silence.

Adanya enviromental responsiveness dibuktikan dengan naiknya tekanan darah dan kecepatan denyut jantung sebagai respons pembedahan selama organ procurement diduga respons terhadap stimulus komponen extra kranial dari ANS.

Namun hal ini bisa terjadi sebab definisi MBO adalah hilangnya permanent semua fungsi neuron terpadu bukan kematian semua cell.

Ringkasan :
Kriteria MBO yang digunakan sejak 1968 di Universitas Pittsburgh termasuk ketiadaan total, aktivitas serebrum dan batang otak pada dua pemeriksaan klinis dengan interval minimal dua jam,tanpa depresan CNS,pelumpuh otot dan hipotermi. Diantara dua pemeriksaan klinis dilakukan perekaman EEG dengan atau tanpa stimulasi suara,dengan pembesaran dua mikrovolt per mm menunjukkan rekaman isoelektrik selama minimal 30 menit.

Tidak terdapatnya pernafasan spontan selama 3 menit dimana PaCO2 harus >50 torr untuk penderita COPD yang memerlukan hipoksia untuk pernafasan maka PaO2<50 torr untuk ini perlu analisa gas darah.

Reflex dan respons saraf otak termasuk reflex pupil harus tak ada.
Laju jantung tak boleh meningkat selama pemberian atropin iv.

Semua aktivitas batang otak tidak ada kecuali aktivitas sumsum tulang karena neuron sumsum tulang belakang masih hidup setelah mati otak.

Bila fasilitas EEG atau BGA tidak ada, maka angiografi untuk memastikan tidak ada perfusi intrakranial sebagai alternatif.
Namun bila pemeriksaan laboratorium juga tak ada maka pemeriksaan klinis saja mencukupi.

Persetujuan keluarga tidak perlu untuk sertifikasi mati otak dan dua dokter minimal menanda-tangani sertifikat kematian pasien.



KEPUSTAKAAN :

1.Safar Pieter; Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,
Published by Asmund S.Laerdal,Stavanger,Norway,1984.

2 Albin,Maurice : Brain death and vegetative state;Text
Book of Neuroanesthesia with neurosurgical and
Neuroscienceperspective,The MC Graw Hill Company,
Newyork, Sanfransisco,Toronto,Sydney,1977

3 GurningEJK; Brainstem death and Management of organ
Donor, Text Book of Neuro anesthesia and Critical Care,
edited by Menon K, Matta F. Greenwich Medical Media
Ltd., London.2000.

4 Grenvik et all; Cessation of theraphy in terminal illness
and braindeath; Critical Care Medicine vol.6 no.4
Augt,1978.

5.Pernyataan IDI tentang mati, Cermin Dunia Kedokteran,
no.57,1989.

6. Safar P, Resusitasi paru jantung otak,terjemahan IAAI
Jakarta,Agustus,1984.

About these ads

Tinggalkan sebuah Komentar so far
Tinggalkan komentar



Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s



Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: