anesthesiology


Anatomi pernafasan
Juli 4, 2012, 5:48 am
Filed under: * Anestesi Lanjutan, Pernafasan

Pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi sistem respirasi merupakan salah satu  modal dasar bagi ahli anestesi oleh karena hampir semua obat-obat anestesi yang diberikan diberikan sangat mempengaruhi fungsi respirasi dan pemberiannya sebagian besar secara inhalasi.
Oleh karena obat-obatan anestesi dapat mendepresi pusat-pusat vital dalam otak sedangkan pengetahuan dibidang ini hanya dimiliki para dokter maka yang dibenarkan melakukan tindakan anestesi hanya dokter.
Dengan bekal pengetahuan anatomi sistem respirasi diharapkan dapat dengan mudah mengenal kelainan sistem respirasi, prosedur tehnik anestesi serta penanggulan komplikasi yang terjadi. Ahli anestesi bertanggung jawab atas cukup tidaknya oksigenasi dan ventilasi baik sebelum, selama dan sesudah anestesi.

ANATOMI  SISTEM RESPIRASI

Terbagi dua bagian besar :
1. Tractus respiratorius bagian atas :

a. Hidung (nasal)

b. Pharyng

c. Laryng

2.Tractus respiratorius bagian bawah :

d. Trachea

e. Bronchus

f. Bronchiolus

– terminalis

– respiratori

g. Alveolar

– ducts

– sacs

h. Alveoli

Mulai dari hidung sampai bronchioles terminalis disebut conducting airway karena tidak terlibat langsung proses pertukaran gas tetapi fungsinya sangat penting adalah pemanasan, humidifikasi (pelembaban), dan filtrasi (penyaringan) udara inspirasi sehingga begitu udara mencapai alveoli sudah siap pada suhu tubuh dan saturasi penuh. Setiap cell epitel kolumnar mempunyai kira-kira 20 ciliari yang bergetar 10 – 15x/detik, yang mendorong dengan kuat dan cepat lapisan superficial mucus ke arah pharyng yang mengikat partikel-partikel asing seperti debu, serbuk maupun bakteri.
Selama proses anestesi proses ini ditekan sehingga kecepatan aliran mukus trachea yang normalnya 20 mm per menit turun jadi 7 mm per menit, disamping itu juga viscositas sekret menyebabkan pembentukan crustae yang dapat mengobstruksi airway(jalan nafas).

Dengan pemakaian pipa tracheal fungsi cilia/mukus akan hilang yang menyebabkan tracheobronchi hiperemia.

Jarak antara lobang hidung(nares externus) kepintu masuk laryng :

Umur                                                             cm
——————————————————————–

neonatus                                                      9,5  –   10

6 bulan                                                        11

1 tahun                                                        11,5

4 tahun                                                        13   –   14

8 tahun                                                        15

12tahun                                                        16

dewasa                                                        17   –   18

Hal ini penting sejauh mana pipa nasotracheal masuk terutama dalam blind intubasi, sedangkan diameter pipa sebagai pedoman besarnya kelingking pasien.
Perubahan anatomi dalam hidung akan menimbulkan obstruksi airway sebaiknya dilakukan pemeriksaan rongga hidung sebelum anestesi dimulai agar terjamin patency airway demi keamanan dan kelancaran anestesi.

Posisi kepala dalam keadaan defleksi maksimal untuk menjamin kebebasan jalan nafas dimana basis lidah tak lagi menutupi pintu masuk laryng seperti pada posisi flexi.
Pharyng merupakan pipa yang berhubungan ke laryng dan oesophagus, kemungkinan terjadinya aspirasi sebab akibat regurgitasi dan muntah selama anestesi bisa saja terjadi.

Untuk itu pasien haruslah dipersiapkan dengan lambung kosong sebelum dilakukan induksi anestesi pada pasien yang menjalani operasi elektif atau ditunggu sampai 6 jam sejak makan minum terakhir,bagi pasien darurat dan kalau operasi benar emergensi pasien diberi antacid menetralkan asam lambung peroral, pemasangan pipa gaster dan intubasi trachea. Dan harus diingat pasien yang sress akan memperlambat pengosongan lambung sehingga patokan puasa 6 jam tak menjamin aman dari aspirasi untuk itu persiapan pencegahan selalu siaga.
Adalah lebih aman rasanya bila setiap pasien operasi emergensi lakukan intubasi.

Dan setelah anestesi selesai buat posisi kepala miring, lebih rendah dan pasang pipa gudel sesuai umur untuk mencegah lidah pasien jatuh kebelakang kalau pasien belum sadar dan terbaik extubasi sadar penuh. Namun pasien dengan tekanan intrakranial yang tinggi posisi demikian kontra indikasi. Resiko extubasi pasien setengah sadar bisa terjadi spasmo laryng dan pipa trachea digigit pasien. Tetapi bisa dikurangi dengan extubasi waktu inspirasi. Seorang anestesi yang berpengalaman tahu berapa lama lagi operasi selesai dan kapan anestesi dihentikan sehingga begitu operasi selesai pasien segera sadar.

LARYNG :
Terletak antara pharyng dan trachea memanjang dari pangkal lidah sampai trachea.
Lokasinya berhadapan dengan vertebra cervicalis 3, 4, 5 & 6 lebih tinggi pada wanita dewasa dan anak-anak.

Terbuka kebagian bawah pharyng udara dapat keluar masuk melalui jalan nafas lewat hidung dan pharyng juga rongga mulut kalau mulut terbuka. Panjang rata-rata pada pria 44 cm dan wanita 36 cm.

Diameter :          antro posterior                transversal

Pria                         36 mm                           43  mm

Wanita                    26 mm                            41  mm

Tersusun dari tulang rawan (thyroid, cricoid, arytenoid, corniculate(Santorini), cuneiform(Wrisberg) & epiglottis.

Pintu atas laryng (apertura laryngeal superior) lebih lebar didepan dari belakang dan miring kebawah belakang dibatasi oleh sebelah depan : epiglottis lateral ; ery epiglottis fold.
belakang : arytenoid
Vocal cord (pita suara) terbentang dari cartilago thyroid sebelah depan dan cartilago arytenoid sebelah belakang, celah antara vocal cord disebut rima glottis merupakan bagian tersempit dari laryng dengan diameter 2,5 cm dan pada wanita lebih pendek.
Pada anak-anak letak bagian tersempit ini tepat dibawah lipatan pada cricoid ring.Vocal cord bergerak merubah bentuk dan lebarnya glottis, ini tergantung dari pada situasi

dan kondisi apakah bersuara, bernafas dan tonus otot yang mengontrolnya. Bila terjadi spasmo, glottis akan menutup.

Dengan pelemas otot (muscle relaxant) vocal cord akan paralyse (lumpuh) dan posisinya antara abduksi dan adduksi disebut posisi Cadaveric, hal seperti ini terlihat pada saat efek muscle relaxant mencapai maksimal. Ini penting untuk mempermudah prosedur intubasi atau bronchoscopy.

Vocal cord yang berwarna putih sebagai pedoman membedakan glottis dan oesophagusa.
Terutama waktu intubasi agar tak salah masuk ke oesophagus.
Dengan laryngoscope dapat dilihat dengan jelas dan dipermudah dengan posisi Sniffing dari kepala dimana occiput sedikit ditinggikan dengan penyokong rata ( 5-10 ) cm dan kepala di extensikan pada persendian atlanto occipital diharapkan pintu masuk laryng dan hypopharyng tak terlipat dan membuat sumbu dari cavum oris dan pharyng serta trachea dalam satu garis lurus sedangkan normal membentuk sudut.
Pada waktu inspirasi vocal cord saling menjauh (abduksi) sehingga rima glottis lebih lebar sehingga intubasi atau extubasi dilakukan saat inspirasi untuk mengurangi trauma.
Sedangkan waktu expirasi bersentuhan.
Diantara pangkal lidah dan epiglottis didapati valleculae dimana waktu melakukan intubasi nasotracheal secara blind, sering ujung pipa tachea tersangkut disitu. Waktu intubasi pastikan dilihat lewat vocalcord bukan dengan menekan dada dan merasakan udara keluar lewat pipa karena misintubasi sering terjadi (malroute).
Pada sisi kiri kanan laryng didapati lekukan disebut fossa firiformis dibawah mukosanya didapati anyaman nervus laryngeal internus yang menginervasi mukosa laryngeal sampai setinggi vocalcord ini bisa diblock bila larutan analgesik lokal di infilter didaerah ini.
Sewaktu pengikatan pembuluh darah thyroid superior waktu thyreodectomy sering nervus laryngeal externus yang mensupply cricothyroid muscle mengalami injury menyebabkan suara serak post operatif yang temporer.
Bila nervus laryngeal recurrent yang terluka apalagi bilateral akan terjadi kesulitan bernafas dan bicara dengan obstruksi seperti valve dan terdengar stridor inspiratoir ini dapat dimengerti karena semua otot-otot laryng kecuali cricothyroid muscle disupply oleh nervus laryngeal recurrent dimana otot-otot yang membuka menutup glottis serta mengontrol inlet laryng mengalami inaktivasi.

Bila dilihat dengan laryngoscope posisi vocalcord saat begini dalam posisi adduksi (merapat) dimana yang berfungsi hanya arytenoid muscle yang menegangkan vocalcord sehingga kesulitan bernafas.Tetapi kalau nervus laryngeal recurrent dan laryngeal superior paralyse

maka semua otot-otot laryng termasuk crycothyroid muscle mengalami inaktivasi sehingga posisi vocalcord antara abduksi dan adeduksi yang disebut posisi Cadaver.
Nervus laryngeal sinistra melingkari arcus aorta sering tertekan bila ada aneurysma aorta, sedangkan nervus laryngeal dextra melingkari arteri subclavia dextra. Nervus laryngeal mungkin rusak akibat adanya penebalan pleura, tumor mediastinal, perluasan tumor-tumor daerah leher dan dada, luka dan operasi daerah leher, pembesaran atrium sinistra, dalam keadaan toksis seperti influenza, diptheria dan keracunan Pb ini semua menyebabkan perubahan-perubahan pada laryng.
Epiglottis sebelah atas diinervasi oleh nervus glosso pharyngeus sedang sebelah bawah oleh nervus vagus cabangnya yaitu nervus laryngeal internus, oleh sebab itu stimulasi pada permukaan superior epiglottis tidak akan menimbulkan laryngospasmo.
Dalam keadaan peradangan tertentu jaringan submukosa laryng sebelah atas mengalami infiltrasi cairan yang menimbulkan glottis odem sehingga menutupi rongga laryng sebelah atas menimbulkan suffocasi (tercekik).
Perlekatan yang rapat membrana mukosa plica vocalis dapat mencegah odema yang meluas kelevel sebelah rima glottis. Posisi rima ghlottis bisa ditentukan dari permukaan dengan menetukan satu titik pada garis tengah leher 8,5 cm dibawah insicura thyroid pada laki dan 6,5 cm pada wanita.

Otot-otot laryng

Inervasi

I. Intrinsix  :

A.Sphincter of inlet

a. Oblique arytenoids nervus laryngeal recurrent

b. Ary epiglottis idem

c. Thyro epiglottis idem

B. Sphincter of vestibule

thyro arytenoids idem

C. Adjuster of laryng

cricothyroid nervus laryngeal externus.
D. Adjuster of rima glottis
a. Posterior crico arytenoids nervus laryngeal recurrent.

b. Lateral  crico arytenoids idem

c. Transverse arytenoids idem

d. Vocal muscles idem

II. Extrinsix :

thyrohyoid, sternothyroid, inferior constrictor : idem

TRACHEA :
Struktur tubular yang berpangkal pada cartilago cricoid setinggi vertebra cervicalis VI memanjang lurus kebawah sedikit agak kekanan berakhir pada bifurcatio carina setinggi vertebra thoracalis V, atau sesuai dengan sambungan antara corpus dan manubrium sterni (sudut dari Louis). Pada anak-anak carina setinggi cartilago costa III.

Panjangnya 10 cm dan diameter internal 1,5 – 2 cm, pada bayi diameternya kira-kira 3 mm kemudian bertambah sesuai pertambahan umur pertahun per mm. Lebih sempit diameter pada wanita daripada pria. Dalam dindingnya tertanam cartilago berbentuk huruf C yang bersambung ke belakang dengan perantaraan serabut otot sebanyak 16-20 cartilago.
Penyempitan abnormal trachea sering pada sepertiga tengah menyebabkan kesulitan intubasi dengan tube yang adekuat, sedangkan pelebaran abnormal sering pada infeksi bronchitis chronica. Tracheostomi sebaiknya dibawah cincin trachea pertama untuk menghindarkan stenosis, biasanya cincin 3 atau 4. Diameter trachea dapat berubah baik secara aktif oleh karena kontraksi otot-otot polosnya maupun secara pasif karena kompressi dari luar.
Posisi ujung distal tracheal tube sebaiknya tak mencapai carina agar distribusi gas tak menuju kesatu paru saja.

Pasien-pasien yang dianestesi dengan spontan respirasi kadang-kadang kita jumpai gerakan-gerakan yang tajam dari laryng dan trachea selama inspirasi disebut tracheal tug. Ini mungkin disebabkan antara lain :
a. Anestesi yang dalam (stadium 3, plane 3 atau 4 Guedel)

b. Depressi CNS (barbiturat, opiat).

c. Inkomplit decurarisasi

d. Collapse, shock & acidosis.
Dijelaskan oleh Compbell bahwa terjadinya ini oleh karena hilangnya tonus otot-otot stabilisator laryng dimana diaphragma menarik laryng dan trachea kebawah.

BRONCHUS :

Bifurcatio trachea pada carina tak simetris, bronchus kanan lebih lebar dan lebih mendekat  ke garis tengah.
Bronchus kanan : Lebih pendek kira-kira 2.5 cm, diameternya lebih besar dari yang kiri, membentuk sudut 25 derajat dengan trachea, jadi lebih curam.

Memasuki paru kanan setinggi vertebra thoracalis V.

Pipa tracheal maupun corpus alineum lebih mudah memasuki bronchus kanan.
Bronchus kiri    : Lebih panjang kira-kira 5 cm, diameternya lebih sempit dari yang kanan, membentuk sudut 45 derajat dengan trachea, tetapi anak dibawah 3 tahun sudut bronchus kanan dan kiri sama besarnya.
Jika pipa tracheal masuk kedalaman selalu kekanan sehingga distribusi gas anestesi dan oksigen hanya keparu kanan dan paru kiri kempes berbahaya buat pasien, untuk itu setiap melakukan intubasi pastikan kedudukan ujung distal pipa tracheal dengan auscultasi  suara pernafasan simetris paru kanan & kiri.

Bronchioles :
Merupakan cabang bronchus karakteristiknya tak dijumpai certilago dan pita-pita muscular pada dindingnya, sehingga lebih gampang tertekan akan tetapi dapat dicegah karena lokasinya tertanam dalam parenchyme paru dan sifat elastic recoil dari septa alveolar membuatnya tetap terbuka. Dengan demikian ukuran diameter yang sebesar 1 mm langsung berhubungan dengan volume paru dan tak banyak dipengaruhi tekanan intrathorak seperti bronchus. Sampai level ini fungsi utamanya adalah penghantar udara (conducting airway) dan disupply oleh cabang-cabanng sistemik vascular melalui circulasi bronchial sedangkan lewat level ini disupply oleh circulasi pulmonal.

Respiratory bronchioles :
Merupakan daerah transisi antara bronchioles dan ductus alveolaris, karakteristiknya mulai ada alveolar budding didindingnya. Sebelum level ini epitelnya berbentuk cuboid, tetapi pada level ini berangsur-angsur jadi picak, dan akhirnya sama dengan epitel ductus alveolaris, pertukaran gas sudah dimulai di level ini.

Alveolar ducts dan alveolar sacs :
Tak ada perbedaan fungsionil antara keduanya, dibatasi oleh epitel alveolar. Sepanjang alveolar ducts didapati cincin terbuat dari septa alveolar. Septa ini berisi cell-cell otot polos dapat berkontraksi menyebabkan menyempitnya lumen ductus. Satu-satunya perbedaan antara alveolar ducts dan sacs dimana alveolar sacs buntu. Separoh dari alveoli keluar dari ductus dan separohnya dari alveolar sacs.

Alveoli :

Lebih besar pada paru bagian atas daripada bagian bawah karena pengaruh gravity, diameter rata-rata 0,2 mm.

Dinding alveolar diantara dua alveoli yang bersentuhan terdiri dari dua lapisan epitel alveolar masing-masing dengan basement membrane terpisah menutupi jaringan kapiler dimana kapiler ini tertanam diantara serabut elastik, collagen, otot-otot polos dan nerves.
Dengan demikian satu molekul gas melewati dari sebelah dalam alveoli ke darah harus menyeberang menuruti lapisan-lapisan ini:
1. Lapisan tunggal epitel alveolar dengan basement membrane.

2. Ruangan yang berisi elastic/collagen tissue.

3. Basement membrane dan cell endotel dari kapiler.

Banyaknya elastic tissue pada alveoli membuat sifat elastic recoil dari paru yang berfungsi pada waktu expirasi. Serabut otot-otot polos yang mengelilingi airway hanya sampai respiratory bronchioles. Ini berperan seperti sphincter kalau berkontraksi menyebabkan gerakan peristaltik untuk mengeluarkan benda asing yang mengiritasi. Peristaltik ini ditekan oleh opiat. Sedangkan ciliated epithelium yang membatasi hanya sampai terminal bronchioles.
Yang mempunyai gerakan seperti gelombang menyerupai cornfield in breeze (ladang

gandum di hembus angin). Kerjanya diluar kontrol syaraf pusat di depres oleh general anestesi.

Primary lobule / Functional unit :
Area paru yang disupply respiratory brochioles, tiap unit berdiameter 3,5 mm dan mengandung 2000 alveoli.
Setiap primary lobule terdiri dari :
a. Respiratory bronchioles

b. Alvolar ducts

c. Alveolar sacs

d. Pulmonary Alveoli
Paru-Paru (Lung) :
Terdiri dari paru kanan dan kiri.
Setiap paru terdiri dari :  Bronchus dan cabang-cabangnya.

Arteri Pulmonalis

Vena Pulmonalis

Pembuluh-Pembuluh Bronchial

Lymph Glands.

Paru kanan terdiri dari :
3 lobus : a. lobus superior  – 3 segment

b. lobus media     – 2 segment

c. lobus inferior   – 5 segment
Paru kiri terdiri dari :
2 lobus : a. lobus superior     -5 segment

b. lobus inferior       4 segment

Pleura

Masing-masing paru terbungkus dari hillus dalam kantong tertutup disebut pleura yang terdiri dari :
a.Pleura visceralis

b.Pleura pariethalis
Pada waktu istirahat sifat elastic recoil paru dan dinding thorak cenderung memisah-misahkan kedua pleura dan menghasilkan tekanan negatif dalam ruangan antara pleura dibawah satu atsmosfer. Jadi tekanan negatif ini disebabkan elastic recoil paru dan resistensi yang diberikan dinding thorak terhadapnya dimana waktu expirasi tekanan negatif -(5-8)mmHg sedangkan waktu inspirasi 10-15 mmHg.
Tekanan negatif ini juga mempertahankan bentuk dari diaphragma dan memudahkan masuknya darah kedalam vena-vena besar di thorak sehingga ketika tekanan negatif ini menjadi positif seperti mengeluarkan nafas sambil menutup glottis ketika defekasi ,akan menghalangi masuknya darah kevena-vena besar dalam thorak, terjadi bendungan vena-vena diluar thorak akibatnya venous return menurun.
Tekanan negatif ini bervariasi menurut daerah dalam pleura dan posisi individu. Pada waktu posisi duduk tekanan pleura dekat apex paru – 8 cmH2O dan pada basis paru – 2 cmH2O, ini disebabkan lobuis superior paru lebih mengembang dari pada lobus inferior dimana ukuran alveolar lobus superior paru lebih besar dan kepadatannya agak berkurang. Dalam cavum pleura ada cairan sedikit kira-kira 2 cc berguna sebagai pelumas dan juga sebagai bantalan terhadap tekanan spontan diantara dinding thorak dan paru.
Dengan adanya cairan tersebut gerakan naik turun diaphragma tak hanya mengembangkan bagian bawah paru saja tetapi juga seluruh paru. Jika thorak dibuka pada kedua sisi paru perlu tekanan sebesar 7 mmHg melalui trachea mencegah collapsnya paru.
Pleura pariethalis kaya dengan lymhatics yang mengalirkan cairan pleura, protein dan partikel-partikel, dalam keadaan normal mungkin tak begitu berfungsi tetapi dalam mekanisme darurat cukup berperan.

Otot-otot pernafasan :
Terdiri dari inspiratory muscle dan expiratory muscle.
A. Inspiratory muscle :

1. Principle muscle  :

a. Musculus intercostalis externus.

b. Diaphragma

c. Musculus levator costarius.
2.Ascessory muscle :

a. Musculus scaleneus.

b. Musculus sternomastoideus

c. Musculus trapezeus

d. Musculus pectoaralis minor.

e. Otot-otot punggung.

B.Expiratory muscle :
Yang paling penting :

1. Abdominal Muscle :

a. Musculus obliqus externus

b. Musculus obliqus internus

c. Musculus transversus abdominus

d. Musculus rectus abdominus
2. Musculus Intercostalis Internus.

Kontraksi otot-otot pernafasan menyebabkan gerakan aktif dari iga sedangkan gerakan pasif oleh karena elastisitas paru dan dinding thorak sendiri. Otot-otot pernafasan inspirasi yang ascessorius hanya ikut aktif bila ventilasi lebih besar dari 50 liter permenit. Yang paling penting dari inspiratory muscle adalah otot-otot diaphragma, dimana pada pernafasan tenang mungkin hanya diaphragma saja yang aktif.
Diameter cross section thorak setinggi diaphragma lebih 250 cm3 yaitu setengah jumlah tidal volume. Jika semua otot-otot pernafasan lain mengalami paralise seperti kedalaman anestesi maka diaphragma sendiri dapat mempertahankan pernafasan adekuat.
Diperkirakan setiap inspirasi gerakan diaphragma secara vertikal sejauh 10-12 cm, Diaphragma di inervasi nervus phrenicus dari cervicla IV.

Otot pernafasan expirasi hanya berfungsi selama pernafasan berat atau obstruksi jalan nafas.

Kontraksi otot-otot abdomen menaikkan tekanan intra abdominal mendorong diaphragma ke atas juga menekan pinggir bawah rusuk.

Ini juga aktif selama batuk, mengejan, muntah dan hiperventilasi. Otot-otot expirasi inaktif pada permulaan anestesi tak masalah bagi orang sehat tapi akan menyulitkan pasien dengan penyempitan jalan nafas.

Kesimpulan :
Telah dikemukakan secara sederhana anatomi tractus respiratorius serta organ-organ yang menunjang sekitarnya dimana perubahan disekitarnya haruslah diantisipasi dapat merubah anatomi dari tractus respiratorius maupun fungsinya. Dan sebaiknya dievaluasi pre operatif

agar tak keliru apakah akibat tindakan pembedahan atau trauma anestesi atau mencegah penyulit perioperatif.
Dikemukakan pula alasan penempatan pipa trachea, ukuran yang ideal, lokasi tracheostomi,

serta posisi penderita tidak sadar, muntah dan lain-lain.

Referensi :

1. Atkinson, Rushman and Lee: Synopsis of Anesthesia, 8th edit, The English Book Society John Wright & Sons,Bristol.1972 pp 54-9.

2. Brown All, Introduction to Respiratory Physiology, 2nd edit, Little Brown and Company,Boston, 1974, pp 5-16.

3. Cunningham, Text Book of Anatomy 9th edit, Oxford Medical Publication, London, NewYork,Toronto, pp 690-704.

4. Goudsouzien, G.N. Karamanian A, Physiollogy for the Anesthesiologist, Appleton Century Crofts, Newyork, 1977, pp.121-5.

5. Snow C. John : Manual of Anesthesia, Asian edition, Little Brawn and Company, Boston,Igaku Shoin Ltd  Tokyo, 1977, pp.312-13.


Tinggalkan sebuah Komentar so far
Tinggalkan komentar



Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s



%d blogger menyukai ini: